随着女性受教育程度及就业率的提高，初产妇的平均年龄在逐渐升高[1][2]。据统计，美国初产妇的平均年龄从1970年的21.4岁增长至2014年的26.3岁[2,3]。2000-2014年间，30-34岁的初产妇比例上升了28%（从16.5%上升至21.1%），35岁及以上的初产妇比例上升了23%（从7.4%上升至9.1%）。但年龄越大，生育力越低，因此，许多高龄女性需要接受生育力评估和治疗，尤其要关注生殖衰老的前奏——卵巢储备功能下降（DOR）。

卵巢储备降低是生育力下降的根本原因

生育力会随着女性年龄增加而逐渐下降，从32岁后下降明显[4]。虽然有例外的情况，但很少有女性在43岁以后能自然受孕并活产[5,6]，主要原因在于，女性生育力与卵巢功能息息相关，而卵巢功能会随着年龄的增长逐渐衰退。

女性出生时卵母细胞的数量一定，但随着年龄增长卵泡数量会逐渐减少。卵母细胞的质量也逐渐下降，主要原因在于年龄越大、减数分裂异常发生会愈加频繁[7]，在月经周期中，选择排出优势卵泡的过程并不排除有基因异常的卵母细胞[8]。因此，随着年龄增加，排卵中的染色体异常卵母细胞数量增加，导致生育力下降、自然流产风险增加。

卵母细胞数量和质量均下降会表现为受孕平均时间延长[9]。在30岁之后生育力即开始显著下降，几年后(大约37岁)下降速率更快[10]。已有多项研究证实这一现象：

· 结婚年龄为20-24岁、25-29岁、30-34岁、35-39岁及40-44岁女性中，不孕率分别为6%、9%、15%、30%和64%[6]。最后一次生育的平均年龄范围为40.9-45.7岁，并且在45岁时，有87%-99%的女性不孕[11,12]。

· 对于平均年龄为19-26岁、27-34岁及35-39岁的女性，在最易受孕日同房后，发生临床妊娠的概率分别约为50%、40%及30%[13]。

· 因男性不育（无精子症）而接受人工授精的女性，≥35岁受孕率较低，需要更多周期才能实现妊娠[14]。26-30岁与25岁及以下女性的受孕率相似，而31-35岁的女性受孕成功率为中等。30岁以下、31-35岁以及35岁以上女性的受孕率分别为74%、62%和54%。

·一项针对行IVF治疗不孕的女性妊娠结局研究发现，接近40岁和40岁以上的女性受孕成功率显著低于37岁以下女性[15]。35岁以下、35-37岁、38-40岁、41-42岁、43-44岁以及44岁以上女性每个周期的活产率分别约为42%、32%、22%、12%、5%和1%。

什么是卵巢储备，如何评估？

卵巢储备是指卵巢的功能，包括剩余卵母细胞的数量和质量[16]。卵巢储备降低（diminished ovarian reserve, DOR)通常是指与同龄女性相比，育龄女性的月经正常，但生育能力下降，或对卵巢刺激的反应减弱。

目前尚没有统一的DOR诊断标准，临床常用检测指标包括评估卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)、窦卵泡计数（antral follicle count, AFC)、枸橼酸氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test, CCCT)[16,17]。

较为通用的对DOR的诊断标准类似于欧洲人类生殖和胚胎学协会（European Society of Human Reproduction and Embryology）的共识声明[18]，具备以下至少2个条件：

(1)高龄（40岁）或任何其他风险因素；

(2)既往对卵巢刺激反应较弱（用于IVF的卵母细胞≤3个）；

(3)任何卵巢储备检测结果异常（AFC<5或AMH<1.1ng/ml）。

哪些人需要评估卵巢储备？

美国生殖医学学会(American Society of Reproductive Medicine)建议，35岁女性在尝试受孕6个月后开始进行不孕评估，40岁有妊娠意愿的女性要立即开始评估[9]。此外，有既往盆腔手术史、子宫内膜异位症、化疗、盆腔感染时，都应及早开始评估。

除了一般的不孕评估外，≥40岁女性通常要接受CCCT。尽管CCCT与基础FSH水平相比的作用还存在争议，但CCCT仍广泛使用，并提供了一些有意义的参考数据 [16]。各机构的检测方法和标准各不相同，因此无法给出判定检测异常的绝对值，通常认为第3日或第10日FSH>15U/L(作为CCCT的一部分)或第3日雌二醇>80pg/mL的预后都较差。

结语

女性生育力与卵巢功能息息相关，随着年龄的增长卵巢功能会逐渐衰退，尤其是卵巢功能衰退早期，通常月经周期正常，仅表现为生育力下降，所以，临床中对卵巢储备功能下降（DOR)应尽早关注，有生育需求的女性应尽早给与卵巢功能的评估与治疗。

参考文献：

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2. Mathews TJ, Hamilton BE. Mean age of mother, 1970-2000. Natl Vital Stat Rep. 2002 Dec 11;51(1):1-13. 

3. Mathews TJ, Hamilton BE. Mean Age of Mothers is on the Rise: United States, 2000-2014. NCHS Data Brief. 2016 Jan;(232):1-8.

4. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Obstet Gynecol. 2014 Mar;123(3):719-721. 

5. Larsen U, Yan S. The age pattern of fecundability: an analysis of French Canadian and Hutterite birth histories. Soc Biol. 2000 Spring-Summer;47(1-2):34-50.

6. Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986 Sep 26;233(4771):1389-94.

7. Jones KT. Meiosis in oocytes: predisposition to aneuploidy and its increased incidence with age. Hum Reprod Update. 2008 Mar-Apr;14(2):143-58.

8. Liu XJ. Targeting oocyte maturation to improve fertility in older women. Cell Tissue Res. 2016 Jan;363(1):57-68.

9. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):633-4.

10. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson JF. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause. Hum Reprod. 1992 Nov;7(10):1342-6.

11. TIETZE C. Reproductive span and rate of reproduction among Hutterite women. Fertil Steril. 1957 Jan-Feb;8(1):89-97.

12. Laufer N, Simon A, Samueloff A, Yaffe H, Milwidsky A, Gielchinsky Y. Successful spontaneous pregnancies in women older than 45 years. Fertil Steril. 2004 May;81(5):1328-32.

13. Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2002 May;17(5):1399-403.

14. Schwartz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med. 1982 Feb 18;306(7):404-6.

15. http://www.cdc.gov/art/ART2010/PDFs/ART_2010_Clinic_Report-Full.pdf

16. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Mar;103(3):e9-e17.

17. Cohen J, Chabbert-Buffet N, Darai E. Diminished ovarian reserve, premature ovarian failure, poor ovarian responder--a plea for universal definitions. J Assist Reprod Genet. 2015 Dec;32(12):1709-12.

18. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L; ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1616-24.

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