正常的排卵需要完整的下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的正常功能，其中任何一个环节的功能失调，或器质性病变，都可以造成暂时或长期的卵巢功能障碍，导致排卵异常。

排卵障碍包括稀发排卵和无排卵，其主要临床表现为闭经、月经周期紊乱及不孕症，次要临床表现为体重增加、多毛或乳房痛感的缺失。排卵障碍病因可归纳为下丘脑-垂体功能异常、卵巢功能异常及反馈调节机制异常[1]。

排卵障碍分型

WHO 基于外周血清促性腺激素和雌激素水平，将排卵障碍分为3 型：

（1）Ⅰ型：下丘脑垂体功能衰竭，主要表现为闭经，内源性雌激素、FSH、LH 水平低落，约占10%；主要的疾病类型有：功能性下丘脑性闭经(FHA)、低促性腺素性功能减退症 (IHH)、席汉氏综合征；

（2）Ⅱ型：下丘脑垂体功能障碍，主要表现为不规则或无排卵月经、FSH、E2水平正常或LH/FSH 水平失调，约占85%；以多囊卵巢综合征(PCOS)最为常见，患者往往卵子成熟障碍且质量下降，治疗过程中不易把握排卵时间，而且子宫内膜厚度薄于正常排卵女性，严重影响受孕率；

（3）Ⅲ型：卵巢功能减退，主要表现为FSH、LH 水平升高，雌激素水平低落，是卵巢对FSH、LH反应减退，多与高龄、卵巢储备下降有关[2]。主要疾病类型为早发性卵巢功能不全（POI）、卵巢不敏感综合征（ROS）；

（以上不包括HPO轴无关的排卵功能障碍，如内分泌疾病、卵巢早衰以外的卵巢功能障碍）

排卵障碍的诊断策略

（1）定性诊断：

月经史：月经周期规律的育龄期妇女多有排卵，若月经>35天，常提示无排卵或偶发排卵，而闭经是典型的排卵障碍；

进一步明确诊断有无排卵的方法：

①基础体温（BBT）测定：BBT呈双相常提示有排卵；

②血清激素测定：月经中期测到LH峰值预示可能有排卵，黄体中期测定血清孕酮（P）值，若P>7.925nmol/L提示有排卵；

③B超检查：B超检测卵泡发育、排卵最为直观准确，可排除卵泡黄素化未破裂综合征；

④子宫内膜活检：月经来潮前2-3天行内膜活检，病例报告为分泌期提示有排卵；

⑤其他方法：子宫颈粘液拉丝及涂片观察法、阴道细胞涂片染色法等也可判断有无排卵。

（2）病因诊断：依赖于病史、家族史结合实验室检查及影像学检查来确定病因及病变部位。首选血清内分泌激素测定；其次选择影像学检查（CT/MRI/B超）诊断是否存在器质性病变；第三，进行遗传学检查；最后可进行基因检测。

排卵障碍的助孕策略

（1）一般治疗

心理疏导和医学指导，注意作息规律，减轻患者的精神紧张、压抑、忧虑和情感波动等；部分功能性因素引起的闭经、排卵障碍可行雌孕激素替代治疗，利于恢复HPO轴正负反馈调节和排卵功能；

（2）病因治疗

对于明确病因的部分排卵障碍可行病因治疗，多数单纯甲状腺功能异常、高泌乳素血症等经过治疗纠正后可恢复排卵和自然妊娠；但染色体数目异常等基因突变或缺陷尚不能病因治疗，只能进行遗传学咨询后再考虑促排卵治疗。

（3）药物促排卵治疗

①诱导排卵：克罗米芬（CC）、来曲唑（LE）、Gn等；②控制性超促排卵：直促方案、GnRH-a方案、微刺激方案等。

排卵障碍是女性不孕的重要原因之一，下丘脑-垂体-卵巢轴任一环节异常均可致排卵障碍。同时免疫和内分泌等疾病所导致的病理生理紊乱也对生殖功能有重要影响。目前排卵障碍的发病机制尚未完全明确，治疗方案依据年龄、生育需求等个体化差异大，所以，如何做到规范化的诊治至关重要。

规范化的诊断是在定性诊断排卵障碍的基础上，结合患者病史及辅助检查做出病因诊断，规范化治疗包括一般治疗、病因治疗和促排卵助孕治疗，后者是治疗的关键和难点。

在下一期文章中我们将继续为您分享常用的促排方案及促排药物。

参考文献：

【1】Lindsay TJ,Vitrikas KR.Evaluation and treatment ofinfertility[J].Am Fam Physician,2015,91(5):308-314

【2】许茜亚,全松.排卵障碍性不孕症的诊疗策略[J].实用妇产科志,2020,36(05):328-332.

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