上一期我们提到排卵障碍性不孕的分型、诊断及治疗。本期主要针对排卵障碍的用药方案及常用促排药物进行分享。临床中常用的药物促排方案包括：诱导排卵（OI）和控制性卵巢刺激（COS）。

常用促排方案［1］

（1）诱导排卵（OI）

OI系指应用药物对排卵障碍患者进行促排卵，且以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的，在卵泡成熟时选择绒促性素(HCG) 扳机排卵进行助孕治疗。OI通常结合B超监测排卵指导同房、夫精或供精宫腔内人工授精(IUI)。OI中促排卵药物有: 抗雌激素类药物-氯米芬(CC) 、芳香化酶抑制剂-来曲唑(LE) 、促性腺激素(Gn) 和促性腺激素释放激素类似物(GnRH) ，如激动剂(GnRH-a) 和拮抗剂(GnRH-A) 等，各种促排卵药物的适应症、禁忌证和用药方案不同，应依据其作用机制及特点选择应用。

（2）控制性卵巢刺激（COS）

排卵障碍患者经过多次OI配合指导同房或IUI 后仍未孕，以及合并其他不孕因素，具有体外受精－胚胎移植( IVF-ET) 及其衍生技术适应证，需行COS。COS 方案有多种，如直促方案、GnRH-a 方案、GnRH-A 方案、微刺激方案等，应用GnRH-a 和GnRH-A 是为了抑制COS中早发LH峰，后者对卵母细胞质量有不良影响。依据排卵障碍患者的年龄、卵巢储备功能、既往周期中的卵巢反应情况及排卵障碍的类型，选择COS方案、Gn种类和起始剂量，以及是否进行预处理和辅助治疗。

排卵障碍性不孕常用促排药物［2］

推荐对于瘦型、高LH、雌激素偏低的PCOS患者，可首选克罗米芬，以后酌情用来曲唑或联用Gn。

对于体型肥胖的代谢型为主的PCOS患者，推荐适当减轻体重后首选来曲唑或可联用Gn促排卵治疗。

1. CC诱导排卵：

CC曾被推荐为PCOS的一线促排卵药物，也可用于黄体功能不足、子官内膜异位症Ⅰ、Ⅱ期及不明原因不孕症等促排卵治疗，但不能用于下丘脑垂体功能衰竭所致的中枢性排卵障碍。

10%~30%患者有克罗米芬抵抗，即经6个周期治疗后仍无排卵。研究表明，克罗米芬治疗中有排卵周期的妊娠率为20%~25%，流产率为20%，略高于自然妊娠的流产率(12%~15%)。

2. LE诱导排卵

基于对PCOS的研究发现，LE生物利用度高，不拮抗雌激素受体，对内膜影响小，且诱导排卵率、尤其是单卵泡发育率、每患者的活产率优于CC，多胎妊娠率低于CC，出生缺陷无统计学差异，故PCOS国际循证医学指南将LE列为PCOS一线促排卵药物。

3. Gn诱导排卵

促性腺激素制剂主要应用于WHOⅠ型及Ⅱ型排卵障碍者。在自发月经或用性激素撤退性出血的第3~5天开始用药，初始HMG/FSH 剂量为75U/d，每5~7d 增加1/2 剂量直至卵巢有反应，同时监测血雌激素水平。当优势卵泡直径达15~18 mm 时，给予HCG 5000~10000U 诱发排卵，1 次注射或分2 天注射，常于应用HCG 后36~48h 排卵。缺点在于该制剂价格昂贵，且存在OHSS 及多胎风险。

4.Ⅰ类排卵障碍COS方案：

Ⅰ排卵障碍患者(如HH患者)下丘脑垂体功能衰退或缺陷，COS中不出现早发LH峰，故推荐直促方案。首选HMG，启动剂量为150～225U/d，依据卵泡发育和激素监测情况确定是否需要调整HMG剂量，当2~3个卵泡直径达到18mm，目标获卵数在8～15个范围，注射HCG5000～-1000或rHCG250ug 36～38小时后取卵，其累积妊娠率较高，且OHSS率较低。

此类患者也可选择r-FSH联合rLH的方案，本方案的费用高于单用HMG，且妊娠结局无差异，作为次选COS方案。此外，HH患者用小剂量HCG或r-LH联合HMG促排卵，Gn应用时间缩短，妊娠率较高，可作为备选COS方案。

5. Ⅱ类排卵障碍COS方案：

Ⅱ型排卵障碍主要包括卵巢高反应和正常反应人群，通常根据卵巢反应的人群选择COS方案。卵巢高反应人群:卵巢高反应人群常见于PCOS、年轻且低BMI的患者，首选GnRH-A方案，GnRH-a长方案为次选。

GnRH-A方案的着床率、临床妊娠率虽较GnRH-a长方案略低，但无统计学差异，且累积妊娠率相似，且GnRH-A方案具有简单方便、Gn时间短和用量少、费用较低、依从性好的特点。此外，微刺激方案及其他非常规方案也可作为卵巢正常反应人群的备选。

6. Ⅲ类排卵障碍COS方案：

Ⅲ类排卵障碍患者中多为高龄、卵巢储备下降、POI或卵巢早衰(POF)等，属于卵巢低反应人群。此类患者没有绝对有效及理想的COS方案，备选方案较多，需根据患者的年龄、卵巢储备功能、预测的卵巢反应性及生殖医师自己的擅长来选择COS方案。

目前排卵障碍的发病机制尚未完全明确，治疗方案依据年龄、生育需求等个体化差异大。近年来，从宏观到微观，从整体到局部，人们对排卵障碍的研究不断深入。随着中医中药知识的普及，求诊于中医的排卵障碍患者逐渐增多，中医治疗排卵障碍辨证论治、因人而异，显示出了其独特的疗效和优势，可以有效避免OHSS、LUFS 的发生，既对症治疗，又综合调理身体广用［3］。

所以，在严格掌握OI和COS适应症及禁忌症基础上，合理选择促排卵药物及制定个性化OI和COS方案，方能提高临床疗效，降低或避免多胎妊娠及OHSS并发症，确保母婴安全。

参考文献：

[1] 许茜亚,全松.排卵障碍性不孕症的诊疗策略[J].实用妇产科志,2020,36(05):328-332.

[2] 闫阳,方兰兰,孙莹璞.排卵障碍发病机制及治疗的研究进展[J/OL].现代妇产科进展:1-6[2021-04-09].

[3] 杨利林, 罗颂平. 中医治疗排卵障碍研究进展[J]. 河南中医, 2015, 035(006):1354-1356.

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